Al COMUNE DI MARA - Settore Tecnico
Via  A. Mariani, 1 – 07010 Mara (SS)
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OGGETTO: INDAGINE DI MERCATO Propedeutica all'espletamento di procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett. b) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. per l'affidamento dei lavori di: “POR FESR Sardegna 2014/2020. Asse P. IV - Azione 4.3.1. - Azioni per lo sviluppo di progetti sperimentali di reti intelligenti nei Comuni della Sardegna - Progetto sperimentale di microgrid nel Municipio - CUP: D98I17000750002”

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________, nato/a a _____________________, il ____________________________, residente a _______________________________________________________, via __________________________________________________________________________________, n. _______, in qualità di _____________________________________________________________________________________, dell’impresa _____________________________________, con sede legale in ________________________________, via ___________________________________________, n. _____, C.F. ___________________________________, Partita IVA ___________________________________, telefono fisso ______________________________________, telefono mobile ____________________________, e.mail ________________________________________________, Posta Elettronica Certificata ________________________________________________________________________, forma giuridica __________________________________________________,

MANIFESTA   L'INTERESSE   A   PARTECIPARE

alla procedura in oggetto, come: 
[   ] - impresa singola;
[ ] - capogruppo di costituita/costituenda associazione temporanea di cui all'art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006, tra le seguenti imprese: ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[  ] - Altra forma (Specificare): _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________;

A tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, Sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., in caso di dichiarazioni false e mendaci:
D I C H I A R A

1)	che nei propri confronti non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all'art. 80 del D.lgs. n. 50/16 e s.m.i.;
2)	□ di essere in possesso delle seguenti Attestazione SOA di cui all'art. 61 del D.P.R. n. 207/2010:
- Attestazione n. ___________________ rilasciata dalla SOA _____________________________________ in data _________________ con scadenza il ________________ per la seguente categoria e classifica _______________________________________________________________________________________________;
 (OVVERO) 
□ di essere in possesso dei requisiti di cui all'Art. 90 del D.P.R. n. 207/10 per l’appalto in oggetto;
(OVVERO) 
□ (in caso di avvalimento): che per partecipare alla gara intende avvalersi dei requisiti dell'impresa (indicare la denominazione)___________________________________________________________________________________
appresso indicati (indicare i requisiti)__________________________________________________________________
3)	di essere in possesso di regolare DURC in corso di validità;
4)	che l'impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ______________________________ per la seguente attività: ____________________________________________________________________________ al n. ________________________ dal _____________________, ed al REA __________________;
5)	che l'impresa è iscritta all'INPS di _________________ con matricola ________________________;
6)	che l'impresa è iscritta all'INAIL di ________________ con matricola ________________________;
7)	che l'impresa è iscritta alla seguente Cassa di Previdenza (Cassa Edile – Artigiancassa – Edilcassa) _____________________________ sede di _________________________ con matricola _________________;
8)	di essere informato che tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura avverranno unicamente mediante l'utilizzo della posta elettronica certificata;
9)	di autorizzare l'invio della lettera di invito e di ogni altra comunicazione inerente la presente procedura all'indirizzo PEC: _________________________________________________________;
10)	di essere informato che in caso di invito alla procedura negoziata, dovrà presentare unitamente all'offerta la documentazione comprovante il possesso dei requisiti dichiarati;
11)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
12)	di essere informato che è nella facoltà del Comune di Pozzomaggiore procedere o meno con l'esecuzione dell’appalto dei lavori in oggetto anche con modalità diverse dalla procedura negoziata, a suo insindacabile giudizio, e senza che le ditte istanti possano accampare diritti o pretese di sorta;
13)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.
14)	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, e pertanto con la presenta autorizza il Comune di Pozzomaggiore al trattamento dei dati;

Luogo e data ______________________, ________________
IL DICHIARANTE

_____________________________________

Nota Bene: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.